쑥쑥멘토링 멘토 활동신청서
성 명					성 별	남 / 여
생년월일
연 락 처	(자택) : (핸드폰) :
거주지 주소
이메일 주소
최종학력	학교명 (전공)	기 간
	고등학교	년 월 ~ 년 월
	대학교 / 전공	년 월 ~ 년 월
관련 자격증 (해당자만)	자 격 증 명			취 득 일
봉사활동 및 관련 활동 이력사항	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
지원동기 (특기/강점 등 500자 이상)

쑥쑥멘토링 멘토 활동 서약서
기관명		의정부시건강가정⋅다문화가족지원센터	관리번호
준수사항	1. 나는 활동계획서를 성실하게 이행하며 활동일지를 정해진 기한 내에 작성, 제출한다. 2. 나는 서비스를 시작하기 전과 종료 후 실무자에게 보고한다. 3. 나는 간담회에 참여하여 사례를 공유하고 활동보고 및 점검을 받는다. 4. 나는 활동과 관련한 교육에 성실히 임하여야 하며, 사업기관의 서비스지원인 력관리 활동에 적극 협조한다. 5. 나는 대상 가정의 가구원에게 봉사하는 자세로 친절하게 응대한다. 6. 나는 단정한 복장을 하며, 방문활동 기간 중에는 신분증을 소지한다. 7. 나는 선발/위촉을 위해 필요한 서류를 일체 제출하여야 하며, 이는 반환하지 않는다. 8. 나는 서비스 이용자와 서비스 연계 및 수행을 지원하고 필요한 일정관리, 정 산관리, 임금관리 등의 전권을 서비스 제공기관에 위임하는 것에 동의한다. 9. 나는 멘토 과정 중에 알게 된 사항에 대해서 비밀을 유지한다.
본인은 위 사항을 준수하여 멘토 활동을 성실히 수행할 것을 서약합니다. 2020년 월 일 성명 : (인)

의정부시건강가정ㆍ다문화가족지원센터 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

1) 수집ㆍ이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정ㆍ다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

○ 신청자정보–성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유ㆍ이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

□ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정ㆍ다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 의정부시 건강가정.다문화가족지원센터

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

□ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 건강가정ㆍ다문화가     족지원센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

2020년        월        일

이름 :               (서명)