※ 제출서류 목록

구비서류		비 고	부수
공통	주거지원 신청서 개인정보 수집·동의서	- 온라인 및 신청현장에서 배부하므로 작성하여 제출 - 양식 다운로드: 남동구 건강가정.다문화가족지원센터 홈페이지(https://namdong.familynet.or.kr/)	1통
	주민등록등본	- 반드시 세대구성 사유 및 일자, 세대주와의 관계, 세대주 및 세대원 전원의 주민등록번호, 전입일/변동일 등이 전부 표기되도록 발급받아 제출 -발급처: 행정복지센터 및 정부24(온라인) http://www.gov.kr/portal/main	1통
	혼인관계증명서	- 혼인 및 이혼에 대한 사항이 모두 나오도록 발급받아 제출 - 발급처: 행정복지센터 및 대한민국법원 전자가족관계등록시스템(온라인) http://efamily.scourt.go.kr/index.jsp	1통
	가족관계증명서	- 발급처: 행정복지센터 및 대한민국법원 전자가족관계등록시스템(온라인) http://efamily.scourt.go.kr/index.jsp	1통
	한부모가족증명서	발급처 : 행정복지센터
	건강보험증 사본 또는 건강보험료납부확인서	- 세대주 및 세대원 전원이 표시되어야 함 - 건강보험증은 신청세대의 소득의 형태(근로소득, 사업소득)와 소득자가 누구인지 확인하는 용도로 제출하는 서류이므로, 세대주와 세대원 전원이 표시되어야 함 - 건강보험증 발급일자가 2020년 이후 분만 유효하며, 그 이전 보험증일 경우 재발급 받거나, 건강보험료 납부확인서를 제출 ※ 국민건강보험공단(1577-1000) / 모바일 앱 신청 가능 (온라인) https://www.nhis.or.kr/retrieveHomeMain.xx ※ 건강보험료 납부확인서 발급 시 본 센터 팩스로 수신 가능 (FAX: 051-363-3881)	1통
해당자	재학증명서	- 직인이 찍혀있어야 함	1통
	재직증명서 또는 사업자등록증 또는 고용보험가입이력서	- 재직증명서 또는 사업자등록증 제출 시, 반드시 회사의 직인이 찍혀있어야 함	1통
	수급자증명서	- 발급처: 행정복지센터	1통
	차상위증명서	- 발급처: 국민건강보험공단	1통
	임대차계약서 사본		1통
	자격증 사본	- 직인이 찍혀있어야 함	1통
	직업훈련 확인서	- 직업훈련 참여 기관의 직인이 찍혀있어야 함 - 직업훈련 참여 개월 수 및 직업훈련 종류 기재 ※ 직업훈련 중도탈락자 미제출	1통
	추천서	- 한부모, 미혼모시설장의 추천서 ※ 시설 이용기간 및 남은기간 명시	1통
	기타	- 입주대상자에 해당됨을 증명할 수 있는 서류	각 1통

※ 접수시 서류가 미비할 경우 접수가 되지 않을 수 있음

※ 모든 서류는 입주자모집 공고일 이후 발급분만 유효, 동일순위 경쟁시 배점서류 미제출로 인한 불이익을 책임지지 않음

※ 소득입증서류 : 입주자 모집공고일 이후 발행분으로 세대주 및 만 20세 이상 세대원(본인 동일한 세대별 주민등록등본상에 등재되어 있지 아니한 세대원 포함) 전원 소득을 입증할 수 있어야 함

접수번호:

한부모가족 주거지원 신청서(입주자 신청용)

인적사항

성명				생년월일
주소
성별		학 력	(중퇴/재학/졸업)
연락처

2. 가족사항

관계	성 명	생년월일	성별	직업
본인

※ 필요시 칸을 늘려서 사용가능

3. 현 주거상황(※ 복지시설 입소 중인 자는 기재 생략)

주택 소유여부	소유/무소유	주택유형	단독주택/아파트/빌라/ 기타 : (자세히)
거주 방식	자택/전세/월세/ 기타: (자세히)	주택규모
동거 가족 수		동거가족

※ 동거가족은 자녀, 부모, 형제 등 자유롭게 기재

4. 복지시설 입소 여부

현재 입소시설 및 입소기간	시설명 : 입소기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
종전 입소시설 및 입소기간	종전 복지시설명 입소기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일

※ 입소일과 퇴소일을 기재

5. 경제적 상황

현 직업 (근무처 명)		근무처 입사일
현 자 산	동산 : / 부동산 :
기술자격 취득여부	□ 해당 없음 □ 자격증 소지 자격증명 :	직업훈련 여부		최근 6개월 이내 직업훈련 실시 개월 수 개월
저축실적	저축금액 : 저축기간 :
주거급여 수급자 해당 여부	해당 함 ( ), 해당 하지 않음 ( )

6. 자립계획서

① 자립계획 – 직업역량개발 및 시간투자 계획

② 자녀양육 계획

③ 입주지원 이유 및 기타사항 자유기재

개인정보 수집.이용 동의서

본 이용신청과 관련하여 인천광역시 남동구 건강가정.다문화가족지원센터가 동의인(본인)에게 개인정보를 수집.이용하고자 하는 경우에는 ‘정보통신망이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률’ 제22조 및 ‘개인정보보호법’ 제15조, 제17조 2항, 제22조 규정에 따라 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 남동구 건강가정.다문화가족지원센터가 본인의 개인정보를 아래와 같이 수집.이용하는데 동의합니다.

고지내용	개인정보 수집.이용자 : 여성가족부, 건강가정.다문화가족지원센터, 국토교통부, 한국토지주택공사, 공공부조 및 사회서비스를 제공하는 국가 및 지방자치단체(업무의 위임.위탁기관을 포함), 사회복지관련 서비스 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 입주자격(갱신계약포함)심사 및 입주 후 관 리, 국가 및 지방자치단체가 제공하는 공공부조 3. 수집.이용하려는 개인정보의 항목 [기본항목] 이용신청서의 기재사항 개인정보(이름, 가족사항), 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 고육식별정보(주민등록번호), 본인 및 가족의 개인정보(민감정 보(건강정보)), 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 건강(의료)보험증, 임대주택 우선공급자격정보, 주택소유정보, 기초생활수급대상자 증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상, 우선돌봄) 증명 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 [입주자로 선정되지 못한 자]6개월, [입주예정자]5년, [계약자] 계약종료 후 5년 5. 동의를 거부할 권리가 있음 (다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 서비스 이용에 제한이 될 수 있음)
	본인은 건강가정.다문화가족지원센터의 매입임대주택을 신청함에 있어 세대주를 포함한 세대원 전원이 국민주택기금 대출을 받은 사실이 있는 경우 입주 전까지 전액 상환할 것임을 서약하며, 입주전까지 전액 상환하지 않는 경우에는 계약의 취소 및 퇴거 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
	본인은「개인정보 보호법」제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
	본인은「개인정보 보호법」제23조에 따른 민감정보(건강정보)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
	본인은「개인정보 보호법」제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. (세대원의 정보 열람.제공 동의에 대한 일체의 책임은 본인 부담함)	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음

년       월      일

서약자(동의자)   성   명 :                   (서명 또는 인)

주민등록번호 :

인천광역시 남동구 건강가정․다문화가족지원센터장 귀하

제출서류 반환청구서

접수일자
청구인 성명
주소
반환장소 (주소와 다를 경우 기재)
반환청구서류 목록

입주자 준수사항

본인은 매입임대주택을 임차함에 있어 아래 사항을 철저히 준수하겠으며, 만일 이를 위배할 시는 계약해지 및 자진퇴거는 물론 관계 법규에 따른 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않겠음을 확약하고 이에 확인서를 제출합니다.

국민주택기금 대출 및 타 임대주택 등은 입주 전에 상환.명도하겠습니다.

2. 본인이 입주 부적격자임을 정부나 해당기관이 귀기관에 통보한 경우, 귀기관의 계약 해지 및 퇴

거요구에 어떠한 이의도 제기하지 아니하고 귀기관이 정한 기일 내에 자진 퇴거하겠습니다.

3. 불법 전대 및 부정입주를 방지하기 위하여 실시하는 입주자 실태조사에 적극 협조

하겠습니다.

4. 지원주택을 깨끗이 사용하고 고의 또는 중대한 과실로 주택을 훼손하였을 때에는

복구에 필요한 모든 비용을 부담하겠습니다.

5. 임대주택의 인수인계시 가스레인지 등 별도의 시설물이 설치되어 있는 경우, 동 시설의 유지관리는 본인이 책임지겠습니다.

6. 자치관리인의 자치관리행위(공동청소, 수도요금, 정화조, 공동전기료납부 등)에 적극 협조하겠습니다.

7. 세대별 수도계량기가 설치되지 않은 세대는 가구원 수에 따라 배분.산정된 수도요금에 대하여 이의를 제기하지 않고 납부하겠으며, 가구원 수의 변동이 있는 경우 지체없이 귀 운영기관에 통보하겠습니다. 가구원 수 : (         )명

8. 음주 또는 스트레스로 인한 소란.욕설.고성방가, 폐기물 무단투척, 각종 혐오시설물 설치, 공동시설물 파손, 동물을 키우는 등 다른 입주자에게 불편 및 위해를 가하는 행위를 일체 삼가며 민형사상의 책임을 지겠습니다.

9. 운영기관의 동의 없이 주택의 용도나 구조 등을 변경하거나 전대, 임차권 양도, 담보 제공 등을 하지 않으며 임대 목적 이외의 용도에 사용하지 않겠습니다.

10. 동거가족 및 이웃주민들과 원만한 관계를 유지하며, 자립을 위해 최선을 다하겠습니다.

11. 입주대상 자격을 상실한 경우 입주기간 연장은 되지 않습니다.

12. 임차한 주택에 대해 일체의 개조를 하지 않으며 만일의 경우 개조시 즉시 원상복구 하겠습니다.

13. 고지된 관리비를 체납하지 않고 성실히 납부하겠습니다.

14. 아래의 사유로 운영기관으로부터 퇴거명령을 받은 경우 즉시 퇴거하겠습니다.

지원주택을 불법 전매 또는 전대하거나 양도하는 경우

지원주택을 고의적으로 훼손한 경우

기타 자립의지가 없거나 본 약정서에 정한 사항을 위반하는 등 주거지원을 계속함이 적절하지 아니하다고 판단되는 경우

15. 입주 후 일주일 이내 전입신고를 완료하고, 주민등록등본을 제출하겠습니다.

여기에 정하지 않은 사항을 공공주택 업무처리지침에 따르며, 상기 준수사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

년        월        일

성  명 :                          (인)